Update Commissie Veiligheid Zweefvliegen dec 2020

Beste zweefvliegers,

Als commissie veiligheid geven we voor de kerstvakantie nog graag een korte update over enkele van onze werkzaamheden.

Afgelopen week ontvingen we van een zweefvliegclub een melding over een afgebroken veer in het trimsysteem van een LS-4. De gebroken veer, een ‘single system failure’, leidde tot een knuppel die met grote kracht in de getrokken stand gehouden werd, met bijbehorende roeruitslag. De benodigde kracht om de knuppel naar voren te drukken was ruimschoots meer dan de normaal te verwachten stuurkracht.

De oorzaak van het breken van de veer zal nog nader onderzocht worden. Na de breuk van de veer die de knuppel naar voren drukte, was er in het trimsysteem, dat werkt met 2 veren, enkel nog kracht over van de veer die de knuppel naar achter trekt. Zoals te zien op de foto betreft het een redelijk krachtige veer, dit resulteerde dus in een met kracht getrokken gehouden knuppel.

Gelukkig brak de veer tijdens de cockpitcheck en is er, zoals het hoort, melding gemaakt van het voorval. De gevolgen van zo’n breuk tijdens bijvoorbeeld de lierstart, kunnen zeer ernstig zijn en het is daarmee een duidelijk gevaar voor de veiligheid. Met het bovenstaande voorval wordt ook duidelijk hoe belangrijk een degelijk uitgevoerde cockpitcheck is!

De CVZ heeft in overleg met de club contact opgenomen met ILT om de noodzaak tot vervolgstappen te verduidelijken gezien de potentiële gevolgen van de breuk (dit bleek niet duidelijk uit de initiële melding). ILT kijkt nu naar nader onderzoek en eventuele verdere maatregelen.

Het is ook interessant dat, na navraag bij technici, de vervanging dan wel inspectie van de veer geen onderdeel is van het standaard onderhoudsprogramma. Zoals al eerder aangegeven is het daarnaast een ‘single system failure’. De gevolgen van het falen van 1 onderdeel, zeker in de besturing van het vliegtuig, zouden eigenlijk niet van deze ernst mogen zijn.

Dit voorval illustreert nogmaals waarom het melden zo belangrijk is. Daarnaast toont het ook aan waarom het belangrijk is om meldingen niet alleen binnen je eigen club te houden, maar breder te delen. Zo kunnen we ons voordeel doen met onze collectieve ervaring en zijn we in staat maatregelen te nemen om dit soort voorvallen hopelijk te voorkomen!

Er zijn waarschijnlijk meer zweefvliegtuigen met vergelijkbare trimsystemen. Mochten er zweefvliegers of clubs ervaring hebben met dit soort problemen dan vernemen wij dat graag per mail aan [email protected]

Tot slot benadrukken we dat alle leden van de CVZ een geheimhoudingsverklaring getekend hebben en dat meldingen op vertrouwelijke wijze behandeld worden.

We merken dat veel meldingen niet, incorrect of bij de verkeerde instanties gedaan worden. Dit leidt tot een aantal meldingen wat totaal niet bij het aantal vliegbewegingen past. Redenen hiervoor zijn hoofdzakelijk gebrek aan meldcultuur en gewoonte én onduidelijkheid en ingewikkeldheid van het proces. Als CVZ hebben we het initiatief genomen, i.s.m. de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) en het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) van ILT, om hier iets aan te doen.

Deze winter werken we daartoe aan een website waarbij je als zweefvlieger, in een vertrouwde omgeving, door het proces van melden geleid wordt. Na het doorlopen van enkele stappen kom je er achter waar je melding thuishoort wat betreft categorie en instantie zodat je aan de wettelijke verplichtingen voldoet. Daarnaast kun je ook via de website je melding invullen en versturen. De aangesloten partijen zullen zijn: de OvV, het ABL, de veiligheidsteams van de club en de CVZ. De melder blijft uiteindelijk de regie houden wat betreft aan wie hij de melding stuurt.

We zullen jullie op de hoogte houden van verdere vorderingen!

Na positieve ervaringen van andere commissies heeft de CVZ besloten om in januari een veiligheidswebinar voor veiligheidsmanagers en leden van de veiligheidsteams te organiseren. Voor de genodigden volgt verdere informatie en de officiële uitnodiging met datum, tijd en programma in de loop van deze week.