OVV Rapport ongeval LS8 PH-1150

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft een onderzoek ingesteld naar de oorzaak van het ongeval met een Rolladen-Schneider LS8-18 PH-1150 op 12 juli 2020 in Gilze-Rijen. Dit onderzoek geeft antwoord op de volgende vragen:

1. Wat was de oorzaak van het ongeval?
2. Welke factoren maakten de deelname van de PH-1150 aan het vliegbedrijf mogelijk, terwijl er een mogelijk defect was aan het ontkoppelingsmechanisme?
3. Welke omstandigheden hebben ertoe geleid dat de bewuste piloot -die geen recente ervaring had met eenspersoonszweefvliegtuigen- kon opstijgen met de PH-1150?

Naast antwoord op deze vragen heeft de OVV aanbevelingen gedaan aan de zweefvlieg community en de KNVvL.

1. Het veiligheidsmanagementsysteem van een club moet zodanig zijn georganiseerd dat voorvallen die mogelijk kritieke defecten impliceren, worden herkend en gemeld, zodat er onmiddellijk actie op kan worden genomen. Clubs moeten iedereen die aan het vliegbedrijf deelneemt, stimuleren om dit soort voorvallen te melden.
2. Het veiligheidsmanagementsysteem van een club moet zodanig zijn georganiseerd dat er bij het toewijzen van een zweefvliegtuig aan een clublid rekening wordt gehouden met de recente vliegervaring.

Binnen de luchtvaart, en de KNVvL-afdeling Zweefvliegen en de zweefvlieggemeenschap, zijn we constant bezig met verbeteren om vliegen veiliger te maken. De afgelopen jaren zijn flinke stappen gezet met de introductie van veiligheidsmanagement systemen en sinds mei vorig jaar met een goed bemande en ‘dedicated‘ Commissie Veiligheid Zweefvliegen (CVZ).

In samenwerking met de OVV en het ABL werken we aan het laagdrempelig maken van het melden. Daarnaast promoten we onderliggende principes zoals just culture en reporting culture. We zien dat deze initiatieven hun vruchten afwerpen, maar nemen de aanbevelingen van dit rapport aan en zien het als motivatie en bevestiging van de ingezette koers.

Daarnaast hebben we aandacht voor recente ervaring - currency - van vliegers en de impact hiervan op de vliegveiligheid. Corona en de daaruit voortvloeiende onderbrekingen van het vliegbedrijf zorgen op dit gebeid voor extra uitdagingen. Als CVZ hebben we het belang van currency onderstreept met extra voorlichting en een postercampagne met een vernieuwde trainingsbarometer. Deze helpt piloten bij het nemen van besluiten aan de hand van hun recente vliegervaring.

We nemen als KNVvL en CVZ de aanbevelingen uit het rapport ter harte en gebruiken dit alles om onze werkzaamheden kracht bij te zetten, zodat we herhaling kunnen voorkomen en het vliegen veiliger maken.