Het melden van een voorval.. een leermoment

Misschien heb je op de strip of aan de bar gehoord dat de luchtvaartpolitie naar aanleiding van een melding op www.vliegveiligheid.nl een collega zweefvlieger eerder dit jaar heeft willen verhoren omdat hij verdacht werd van een strafbaar feit. De Commissie Veiligheid Zweefvliegen (hierna CVZ) vindt het belangrijk om jullie over deze situatie te informeren. Dit doen wij in het kader van Just Culture. Wij willen open en eerlijk zijn over wat er gebeurt, ook als er dingen gebeuren waar wij als commissie niet achter staan.

Er is een melding van een voorval gedaan via het meldportaal op vliegveiligheid.nl. De melder heeft de melding naar de club, de CVZ, het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen van ILT (hierna ABL) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (hierna OVV) gestuurd. De melding schetste een situatie waarbij een gastvlieger van een andere zweefvliegclub onjuist gehandeld zou hebben. De melder was een deelnemer van een vliegbedrijf die, op het moment van het melden, maar een deel van de situatie in beeld had. Enkele dagen later is deze melding door de melder aangepast en is er contact geweest tussen de melder en de gastvlieger.

Het ABL heeft enkel de oorspronkelijke melding ontvangen en na eigen weging deze melding doorgezet naar de luchtvaartpolitie. De luchtvaartpolitie heeft 8 maanden na de melding besloten om de betreffende vlieger als verdachte over de situatie te willen horen op het politiebureau.

De veiligheidsmanager van de club waar dit voorval is gemeld, heeft na de melding zoals gebruikelijk aanvullend onderzoek gedaan en is tot de conclusie gekomen dat de melder maar een deel van de situatie in beeld had en het voorval niet aan de vlieger te verwijten is. De luchtvaartpolitie heeft geen contact gezocht met de betrokken veiligheidsmanagers van de betreffende clubs of met de CVZ.

Naar aanleiding van de uitnodiging van de luchtvaartpolitie om de vlieger te horen heeft de vlieger de KNVvL en de CVZ geïnformeerd over de situatie. Hierop is met spoed een overleg gepland met het ABL, de KNVvL, de CVZ en een afvaardiging van het afdelingsbestuur zweefvliegen (hierna ABZ). Wij hebben tijdens dit gesprek onze zorgen en frustraties uitgesproken. Vervolgens is er gezamenlijk gekeken op welke manier hiervan geleerd kan worden, zowel door het ABL als door ons.

Na dit gesprek bleek dat het ABL aanvullende informatie had gekregen van de melder. Deze informatie is niet goed verwerkt en daardoor niet meegenomen bij het besluit om het Openbaar Ministerie (hierna OM) te informeren. Het ABL heeft daarop alsnog besloten contact op te nemen met het OM. Het OM heeft vervolgens besloten om de zaak stop te zetten. De betrokken vlieger wordt niet langer van strafbare feiten verdacht en zal niet meer verhoord worden.

De basis voor het ABL wordt gelegd in de Europese verordening 376/2014 ‘inzake het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen in de burgerluchtvaart’. Iedere lidstaat van de Europese Unie heeft vanuit deze regelgeving de plicht om een instantie aan te stellen die zich bezighoudt met het op landelijk niveau verzamelen en analyseren van meldingen over voorvallen uit de burgerluchtvaart. In Nederland ligt die taak bij het ABL.

Het ABL bestaat uit een team van zo’n 10 personen die gespecialiseerd zijn in data-analyse. Die expertise hebben ze hard nodig want het bureau verwerkt jaarlijks zo’n 25.000 meldingen. Uit al die meldingen probeert het ABL patronen en trends te vinden die het vervolgens terugkoppelt naar de luchtvaartsector, zodat de sector daarmee aan de slag kan om de veiligheid te verbeteren. In principe worden daarbij alle gegevens uit meldingen anoniem en vertrouwelijk gebruikt volgens de bescherming die in de Europese regelgeving is vastgelegd.

Dezelfde regelgeving geeft echter ook aan dat de bescherming van die gegevens vervalt als er sprake is van opzet of grove nalatigheid. In dat geval heeft het ABL zelfs een signalerende taak en is het verplicht om, als er opzet of grove nalatigheid in het spel lijkt te zijn, dit door te geven aan het OM dat vervolgens over kan gaan tot vervolging. Gelukkig komt dit slechts 2 tot 3 keer per jaar voor op het totaal van 25.000 voorvallen.

Bij het doen van een melding op www.vliegveiligheid.nl
kan je onder het kopje ‘doorsturen’ kiezen naar wie je melding gaat. Standaard staat hier aangevinkt dat je naar je eigen club en de CVZ meldt. Daarnaast kan je optioneel het ABL en de OVV aanvinken. De laatste twee instanties worden dus alleen op de hoogte gebracht van de melding als je daar als melder zelf voor kiest.
Zet je het vinkje van je eigen club uit? Dan komt de melding niet bij je eigen club terecht. Je zal door de CVZ benaderd worden of de melding alsnog door mag naar je club, wil je dat niet, dan wordt er samen met de CVZ gekeken hoe er dan (toch) geleerd kan worden van jouw melding.
Zet je het vinkje van de CVZ uit? Dan komt de melding alleen bij de veiligheidsmanager van je eigen club terecht. Andere kunnen deze melding niet inzien.

De CVZ controleert bij alle binnengekomen meldingen of deze ook naar de eigen club gaan. Mocht dit niet het geval zijn, dan zal de CVZ je benaderen wat te doen met de melding. Gaat de melding wel naar jouw club? Dan zal daar de verdere afhandeling liggen wat betreft de melding.

De CVZ gebruikt jouw melding wel voor het bijhouden van statistieken. Daarnaast worden meldingen anoniem openbaar gemaakt op vliegveiligheid.nl, dit om jullie de kans te geven niet alleen binnen je eigen club te leren, maar ook club overstijgend naar voorvallen te kijken.

De CVZ gebruikt een aantal meldingen voor het Breukstukje. Het Breukstukje wordt ieder kwartaal gemaakt en onder de zweefvlieggemeenschap gedeeld. In het Breukstukje worden op een laagdrempelige manier incidenten en (bijna) ongevallen anoniem beschreven en geanalyseerd. Alle Breukstukjes zijn terug te vinden op KNVvL | Breukstukje

De CVZ doet verder niets met je melding. Wij zullen geen onderzoeken of iets dergelijks uitvoeren. Enkel op uitdrukkelijk verzoek van veiligheidsmanager of betrokkenen kan er advies aan de CVZ gevraagd worden.

Het veiligheidsteam van jouw club kan (in bijna alle gevallen) zien wat er door wie gemeld wordt via vliegveiligheid.nl. Mochten er meldingen langskomen waarin er door omstanders gemeld wordt, dan is het van belang dat de vlieger zelf ook zijn of haar verhaal doet. Op deze manier krijgt het ABL een completer beeld van de situatie en kan dan een betere inschatting maken wat wel en wat niet doorgezet moet worden naar derden zoals de OVV of de luchtvaartpolitie. De CVZ heeft daarom aan de veiligheidsmanagers gevraagd om vliegers er op te attenderen en er op toe te zien, dat er in het geval van een melding door een ander over een vlieger, ook door de vlieger zelf een melding gedaan wordt. Dit om een complete en nauwkeurige weergave van de situatie van beide kanten te geven.

Daarnaast is het mogelijk om de melding in het meldportaal aan te passen en aan te vullen. Dit kan door zowel de melder als de veiligheidsmanager van de club worden gedaan. Mochten de veiligheidsteams meldingen zien waarin veel emotie zit en/of een verhaal mogelijk eenzijdig wordt belicht, wordt overwogen om (samen met de melder) een aanvulling op de melding te doen. Zo krijgt het ABL direct een genuanceerder beeld van de situatie.

Voorkom het gebruik van persoonsgegevens in een melding die doorgestuurd wordt naar het ABL en OVV, deze zijn voor het leereffect van de melding meestal niet noodzakelijk. Mocht het tot een onderzoek leiden, dan zal de luchtvaartpolitie of de OVV vanzelf contact opnemen met de club of met de eigenaar van het toestel.

Ga als je iets meldt ook in gesprek met de ander. Als je een melding doet, stuur deze dan door naar degene waar je over meldt. Dit kan op het landelijke meldportaal makkelijk door het vinkje melding ook ‘versturen naar’ aan te zetten en een extra mailadres op te geven.

Als laatste leerpunt willen wij meegeven dat het doen van meldingen een structurele plek in de opleiding behoort te hebben. Neem leerlingen mee in het doen van meldingen waarbij ze betrokken zijn. Doe meldingen bijvoorbeeld gezamenlijk op de strip, zodat men al kan leren van het doen van de melding. Daarnaast is het goed om regelmatig met leden in gesprek te gaan over welke voorvallen je waar meldt. We mogen er niet van uit gaan dat iedereen weet hoe je een goede veiligheidsmelding maakt.

Voorheen werden de meldingen, als je niets deed, standaard doorgestuurd naar het ABL. Dit is nu niet meer het geval. Meldingen gaan alleen door naar het ABL als je dit actief aanklikt.

Daarnaast is in de net ontwikkelde versie van vliegveiligheid.nl een directe koppeling met ECCAIRS (het EASA/ABL systeem dat meldingen opslaat) aangebracht. Daardoor zullen updates van meldingen (na het doorsturen) automatisch geüpdatet worden in ECCAIRS

In de casus geeft het ABL toe dat er een aantal zaken niet zijn gelopen zoals het moet. De hele communicatie van ABL naar het OM en van het OM naar de betrokken piloot heeft veel te lang geduurd. Tevens was er in de tussentijd nieuwe informatie beschikbaar gekomen over het voorval waardoor het duidelijk was dat er geen sprake was van ‘opzet of nalatigheid’, maar deze informatie was niet op de juiste manier verwerkt en daarom niet beschikbaar voor het OM. Tenslotte is men van mening dat de toon die de luchtvaartpolitie heeft gekozen bij het benaderen van de betrokken piloot ongepast was, waardoor de juridische gevolgen van het voorval heel zwaar werden ingeschat.

Ondanks de beschreven situatie willen wij benadrukken dat het melden van (bijna) incidenten belangrijk is en blijft voor het verbeteren van de veiligheid van onze sport. Ondanks begrijpelijke zorgen naar aanleiding van de beschreven situatie is het belangrijk dat we als zweefvliegers blijven doorgaan met melden. Het is en blijft een cruciale pijler voor het veilig kunnen beoefenen van onze sport en daarnaast is het ook onverminderd een wettelijke verplichting. Niet meer melden is dus geen oplossing ter voorkoming van dit soort situaties. Niet meer melden zou leiden tot steeds minder veilig zweefvliegen.

Mocht dit verhaal vragen bij je oproepen? Ga in gesprek met de veiligheidsmanager van jouw club of neem contact op met Alies Wanders ABZ ([email protected]), de CVZ ([email protected]) of Frank Schellenberg, werkzaam bij de KNVvL ([email protected])