Rapport OVV over neergestort vliegtuig Breda in 2018

Op 31 mei 2018, even voor 11.00 uur, steeg een Piper PA-25-235 ‘Pawnee’ op vanaf Breda International Airport (Seppe) voor een luchtreclamevlucht. Binnen het lokale circuit bracht de piloot het vliegtuig in positie om de reclamesleep op te pikken. Kort na het oppikken van de sleep verloor het vliegtuig snelheid en begon het te dalen. Vlak buiten het vliegveldterrein rolde het toestel over rechts, waarna het bijna verticaal op de grond terechtkwam. De piloot kwam hierbij om het leven. Het toestel raakte als gevolg van het ongeval en de daarop volgende brand geheel vernield.

Het ongeval was het vierde incident of ongeval van de operator in een periode van vijf jaar. Mede daarom onderzocht de Onderzoeksraad voor Veiligheid de bijdragende factoren en de systeemelementen met betrekking tot dit ongeval. Het onderzoek geeft antwoord op drie vragen. Wat was de oorzaak van het ongeval? Hoe droeg het veiligheidsmanagement van de operator bij aan veilige werkwijzen? En welke systemische factoren speelden een rol bij het ontstaan van het ongeval?

De onderzoekers kwamen tot de volgende conclusies. Ten eerste verongelukte het vliegtuig als gevolg van een overtrek, die ontstond doordat het was uitgerust met een propeller die niet geschikt was voor reclamesleepvluchten. Doordat het vliegtuig langzaam vloog en de motor niet genoeg vermogen had om voldoende toeren te halen, kon de propeller niet genoeg trekkracht produceren om het vliegtuig veilig te laten versnellen en klimmen na het oppikken van de reclamesleep. Daarnaast vloog het vliegtuig met meer dan het maximale startgewicht, wat het tekort aan vermogen verergerde. In deze onveilige situatie kon de ervaren piloot niets doen om de controle over het vliegtuig terug te krijgen.

Ten tweede werd het veiligheidsmanagement van de operator gekenmerkt door onachtzaamheid ten aanzien van veiligheidsrisico’s bij het onderhoud en de uitvoering van vluchten. De verantwoordelijkheden voor de veiligheid waren gedelegeerd aan de onderhoudsorganisatie, de technicus die op projectbasis werd ingehuurd en de piloten.

Ten derde had de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) vanaf de oprichting van het bedrijf in 2008 tot de dag van het ongeval nooit actief toezicht gehouden op de operator. De lange geschiedenis van veiligheidsgebreken van het bedrijf rechtvaardigde zo een actieve rol van de ILT. Deze geschiedenis van niet opgemerkte gebreken laat zien hoe belangrijk actief toezicht in de general aviaiton sector is om de veiligheidsrisico’s voor specialised operations en derde partijen te signaleren en reduceren.

Het onderzoek naar dit ongeval bevestigt helaas het onvoldoende melden van onveilige situaties. Er werden geen veiligheidsmeldingen ingediend bij de ILT, ondanks de geschiedenis van veiligheidsgebreken van de operator en de bezorgdheid in de sector met betrekking tot deze operator.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid benadrukt het belang van het melden van onveilige situaties aan de ILT. Op die manier kunnen alle betrokkenen een bijdrage leveren aan de veiligheid van de luchtvaart. Dat vereist ook een actieve rol en verantwoordelijke houding van de ILT bij het toezicht op de sector.

Lees in onderstaand bestand het volledige rapport en de aanbevelingen van OVV:

Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen worden onderzocht. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.