Rapport OVV over botsing tussen twee Piper Super Cubs, 21 juni 2019

Op 21 juni 2019 omstreeks 11.20 uur plaatselijke tijd kwamen twee vliegtuigen met elkaar in botsing tijdens het trainen van formatievliegen op een hoogte van 500 voet boven gemiddeld zeeniveau in de buurt van het dorp Oudemolen (Noord-Brabant). De formatieleider was een PA-18-125 Super Cub (PH-RED) en de wingman was een PA-18-95 Super Cub (PH-VCY). Het formatieteam trainde een bekende formatieroutine waaraan een nieuwe manoeuvre was toegevoegd.

De botsing in de lucht veroorzaakte ernstige schade aan de PH-VCY, waardoor het toestel onbestuurbaar raakte en neerstortte. De piloot en de passagier van de PH-VCY kwamen hierbij om het leven. De PH-RED liep aanzienlijke schade op, maar de piloot slaagde erin een noodlanding te maken in een veld. De piloot van de PH-RED raakte lichtgewond, de passagier bleef ongedeerd.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan naar deze botsing in de lucht om antwoord te krijgen op de volgende vragen: Wat was de oorzaak van de botsing in de lucht? En in hoeverre hebben technische en operationele factoren bijgedragen aan het ongeval?

Het onderzoek wees uit dat de wingman (PH-VCY) gedurende het bij elkaar komen aan het eind van de nieuwe formatiemanoeuvre vanaf rechtsachter naderde met een hogere vliegsnelheid, voordat hij in botsing kwam met de leider (PH-RED). Er werd vastgesteld dat technische factoren geen rol hebben gespeeld bij de toedracht van het ongeval. Beide piloten waren bedreven in formatievliegen. Verder waren zij in het bezit van een geldig bewijs van bevoegdheid, een bevoegdverklaring voor luchtvaartvertoningen en een medische verklaring.

Het formatieteam trainde een nieuwe formatiemanoeuvre die het inherente risico had dat de piloten elkaar niet goed konden zien tijdens het weer bij elkaar komen. Hoewel de twee piloten het gevaar van elkaar uit het oog te verliezen hadden onderkend, was de mitigerende maatregel die bestond uit een hoogteseparatie van 100 voet, niet effectief om de veiligheid van de formatie tijdens de manoeuvre te garanderen. Zelfs met een hoogteseparatie als maatregel om een botsing in de lucht te voorkomen, was de nieuwe formatiemanoeuvre door zijn ontwerp onveilig om uit te voeren.

Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen worden onderzocht. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.